Les cultures fongiques dans le cadre de la bronchectasie ne permettent pas de prédire les résultats
La présence d’une culture fongique positive chez les patients atteints de bronchectasie ne semble pas être corrélée à la gravité de la maladie ou à un risque accru de résultat indésirable, selon les données tirées du registre sur la bronchectasie et les mycobactéries non tuberculeuses (MNT ; Bronchiectasis and NTM Registry) et présentées lors de la 6e conférence mondiale sur la bronchectasie et les MNT.
« La question que nous nous posions était de savoir s’il existait un signal suggérant que nous devions prendre soin de ces patients différemment, et la réponse est non », rapporte la Dre Pamela J. McShane, pneumologue à la faculté du Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas (University of Texas Health Science Center), à Tyler.
Lorsque les résultats sont comparés dans le temps, les patients dont la culture fongique était positive lors de l’évaluation initiale n’ont pas présenté plus d’exacerbations, fait l’objet de plus d’hospitalisations ou démontré d’autres signes d’une maladie plus grave ou d’une évolution de la maladie plus complexe que les patients dont la culture fongique n’était pas positive.
Lorsque des infections fongiques sont détectées lors d’une évaluation microbiologique initiale chez des patients atteints d’une bronchectasie ou d’autres maladies pulmonaires, les cliniciens de première ligne supposent généralement qu’un traitement couvrant ces infections est nécessaire. La Dre McShane a fait remarquer qu’un grand nombre de patients qui lui étaient adressés pour une bronchectasie et une culture fongique positive prenaient déjà un antifongique.
Ces données ne plaident pas en faveur d’un traitement en l’absence de complications fongiques. La Dre McShane a suggéré qu’elles soulèvent même des questions sur l’intérêt de mettre en culture d’autres agents pathogènes que les bactéries en l’absence de soupçon quant au rôle des organismes fongiques dans l’apparition des symptômes. Elle a toutefois précisé que d’autres études portant spécifiquement sur cette possibilité étaient nécessaires.
Détails de l’étude
Les données ont été extraites en décembre 2022 du registre Bronchiectasis and NTM Registry aux États-Unis, qui comptait alors 22 centres participants. Sur les plus de 5.000 patients inclus, l’étude a examiné 2.230 patients après plusieurs exclusions, telles qu’un diagnostic d’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA).
Parmi ces 2.230 patients, 949 présentaient une infection fongique au moment du diagnostic et 1.281 n’en présentaient pas. Les patients atteints d’une infection fongique ont ensuite été subdivisés en deux catégories : ceux atteints d’une aspergillose (331 patients) et ceux atteints d’une infection fongique non aspergillaire (751 patients). Le total de ces deux nombres est supérieur au nombre total d’infections fongiques car elles ne s’excluent pas mutuellement.
Au moment de l’inclusion dans le registre, il n’y avait aucune différence statistique entre les groupes en ce qui concerne l’âge. Certaines différences statistiques ont été observées parmi les groupes stratifiés par origine ethnique, mais la Dre McShane doute qu’elles soient cliniquement significatives, à l’exception d’une disparité potentielle qui pourrait mériter une analyse plus approfondie parmi les individus d’origine ethnique asiatique.
Résultats concernant les infections
Parmi les caractéristiques cliniques évaluées pour leur association avec l’infection fongique, aucune corrélation n’a été établie avec l’indice de masse corporelle ou les antécédents d’asthme. L’éosinophilie était associée de manière significative à des cultures fongiques positives.
Il est intéressant de noter que le VEMS initial était légèrement inférieur chez les personnes ayant une culture fongique positive, même si la différence était très significative (p = 0,0006). Là encore, la Dre McShane a mis en doute la signification clinique de valeurs qui ne varient que de quelques points de pourcentage, même si elle a reconnu qu’un VEMS plus élevé est toujours préférable à un VEMS plus faible.
En ce qui concerne les autres agents pathogènes, « de manière générale, les personnes dont la culture bactérienne était positive étaient plus susceptibles de présenter une infection fongique », a déclaré la Dre McShane, bien qu’il y ait eu des variations en fonction de la pathogénicité des bactéries et d’autres variables.
« Nous n’avons pas la réponse à la question de savoir si ce [taux plus élevé d’infections fongiques] est seulement lié à l’environnement ou si nos antibiotiques favorisent l’existence des champignons », a-t-elle ajouté.
Selon la Dre McShane, l’infection à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) était représentée de manière similaire chez les personnes présentant une infection fongique et celles n’en présentant pas. Constatant la forte utilisation d’antibiotiques dans une population atteinte d’infection à MNT, la Dre McShane a admis que cela remettait en question la théorie selon laquelle l’utilisation d’antibiotiques augmente le risque d’infection fongique. C’est pourtant ce que montrent les données.
L’utilisation de stéroïdes a été associée à un risque statistiquement significatif d’infection fongique, mais la Dre McShane a déclaré qu’il n’était pas clairement établi si l’utilisation de stéroïdes était à l’origine du risque ou s’il s’agissait d’un épiphénomène.
« Nous avons étudié la question de différentes manières : voie orale par rapport à inhalation, voie orale par rapport à inhalation et à voie orale, et cela n’a pas changé grand-chose. De manière générale, les cultures fongiques étaient plus susceptibles d’être positives chez les patients traités par un stéroïde, quel qu’il soit », a-t-elle déclaré.
Enfin, à l’exception du VEMS légèrement inférieur chez les patients atteints d’infections fongiques, la Dre McShane a déclaré qu’il n’y avait pas de relation discernable entre la présence d’une infection fongique et la gravité de la bronchectasie.
Compte tenu de ces éléments, la Dre McShane a conclu que la présence de champignons dans la culture des patients atteints d’une bronchectasie ne semble pas être en corrélation avec l’issue ou la gravité de la maladie. Depuis la fin de l’étude, elle affirme utiliser ces données pour rassurer les patients dont la culture fongique est positive.
Bien que ces données ne remettent pas en cause la nécessité de diagnostiquer les infections fongiques chez les patients qui ne répondent pas normalement au traitement ou qui présentent une évolution anormale de la bronchectasie, laissant soupçonner qu’une infection fongique participe à l’évolution de la maladie, elles permettent de s’interroger sur la nécessité d’effectuer des cultures de routine. C’est ce qui ressort de la discussion ayant suivi la présentation de la Dre McShane.
Avis d’experts
Plusieurs experts ayant assisté à la présentation ont donné leur avis. Certains ont indiqué qu’ils continueraient à demander des cultures fongiques de manière systématique, tandis que d’autres ont déclaré qu’ils prévoyaient désormais, sur la base de ces données, de ne demander des cultures que lors de la première consultation ou lorsqu’une infection fongique est soupçonnée exacerber la maladie.
Parmi ce dernier groupe, qui semble dominer, le Dr Juzar Ali, professeur de médecine à la Faculté de médecine de l’Université d’État de Louisiane (Louisiana State University School of Medicine), à la Nouvelle-Orléans, a déclaré ne pas demander de cultures fongiques à chaque consultation, mais procéder au contraire de façon sélective. Les patients concernés sont par exemple ceux qui sont sous stéroïdes ou ceux qui présentent un profil inhabituel d’exacerbations.
« L’intérêt de ces données réside dans le fait qu’elles fournissent désormais des éléments pour étayer cette approche », a déclaré le Dr Ali dans un entretien. Notant qu’il s’agit de la première étude d’envergure à aborder cette question de manière systématique, il considère qu’elle constitue une contribution précieuse pour appréhender un problème clinique courant.
La Dre McShane n’a déclaré aucun lien financier pertinent. Le Dr Ali a signalé une relation financière avec Insmed.
Conférence mondiale sur la bronchectasie et les MNT : La présentation s’est déroulée le mercredi 19 juillet 2023.
